上表の希望商品の「注文数」を入力出来ましたら続いて下記のフォームに
必要項目を入力して「送信ボタン」をクリックして下さい。
※ 半角カタカナの使用はできませんのでご注意ください。
※ * 印の項目は必須項目となりますので、必ず入力してください。
|
お客様属性 * |
法人のお客様 個人のお客様 |
会社名 |
(全角)
法人のお客様は会社名をこちらにご記入ください |
お名前 * |
(全角) |
ふりがな * |
(全角) |
性別 |
男性 女性 |
郵便番号 * |
(半角) |
ご住所1 * |
都道府県を選択してください |
ご住所2 * |
建物名も省略せずにご記入ください |
お電話番号 * |
(半角) |
FAX番号 |
(半角) |
メールアドレス * |
(半角) |
|
どちらでこのページをお知りになりましたか?
|
店内の宣伝(ポスター・チラシなど) 友人・知人から聞いた
インターネット テレビ・ラジオ 雑誌・新聞
その他
「その他」を選択した場合は媒体をこちらにご記入ください |
その他、ご要望等がございましたらお書き下さい。 |
|
|